A. Pengertian
Distosia bahu ialah kelahiran kepala janin dengan bahu anterior macet diatas sacral promontory karena itu tidak bisa lewat masuk ke dalam panggul, atau bahu tersebut bisa lewat promontorium, tetapi mendapat halangan dari tulang sakrum.
B. Patofisiologi
Setelah kelahiran kepala, akan terjadi putaran paksi luar yang menyebabkan kepala berada pada sumbu normal dengan tulang belakang bahu pada umumnya akan berada pada sumbu miring (oblique) di bawah ramus pubis. Dorongan pada saat ibu meneran akan meyebabkan bahu depan (anterior) berada di bawah pubis, bila bahu gagal untuk mengadakan putaran menyesuaikan dengan sumbu miring dan tetap berada pada posisi anteroposterior, pada bayi yang besar akan terjadi benturan bahu depan terhadap simfisis sehingga bahu tidak bisa lahir mengikuti kepala.
C. Etiologi
Distosia bahu terutama disebabkan oleh deformitas panggul, kegagalan bahu untuk “melipat” ke dalam panggul (misal : pada makrosomia) disebabkan oleh fase aktif dan persalinan kala II yang pendek pada multipara sehingga penurunan kepala yang terlalu cepat menyebabkan bahu tidak melipat pada saat melalui jalan lahir atau kepala telah melalui pintu tengah panggul setelah mengalami pemanjangan kala II sebelah bahu berhasil melipat masuk ke dalam panggul.
D. Penilaian Klinik
1. Kepala janin telah lahir namun masih erat berada di vulva
2. Kepala bayi tidak melakukan putaran paksi luar
3. Dagu tertarik dan menekan perineum
4. Tanda kepala kura-kura yaitu penarikan kembali kepala terhadap perineum sehingga tampak masuk kembali ke dalam vagina.
5. Penarikan kepala tidak berhasil melahirkan bahu yang terperangkap di belakang symphisis.
E. Faktor Risiko
1. Ibu dengan diabetes, 7 % insiden distosia bahu terjadi pada ibu dengan diabetes gestasional (Keller, dkk)
2. Janin besar (macrossomia), distosia bahu lebih sering terjadi pada bayi dengan berat lahir yang lebih besar, meski demikian hampir separuh dari kelahiran doistosia bahu memiliki berat kurang dari 4000 g.
3. Riwayat obstetri/persalinan dengan bayi besar
4. Ibu dengan obesitas
5. Multiparitas
6. Kehamilan posterm, dapat menyebabkan distosia bahu karena janin terus tumbuh setelah usia 42 mingu.
7. Riwayat obstetri dengan persalinan lama/persalinan sulit atau riwayat distosia bahu, terdapat kasus distosia bahu rekuren pada 5 (12%) di antara 42 wanita (Smith dkk., 1994)
8. Cephalopelvic disproportion
The American College of Obstetrician and Gynecologist (1997,2000) meninjau penelitian-penelitian yang diklasifikasikan menurut metode evidence-based yang dikeluarkan oleh the United States Preventive Sevice Task Force, menyimpulkan bahwa :
1. Sebagian besar kasus distosia bahu tidak dapat diramalkan atau dicegah karena tidak ada metode yang akurat untuk mengidentifikasi janin mana yang akan mengalami komplikasi ini.
2. Pengukuran ultrasonic untuk memperkirakan makrosomia memiliki akurasi yang terbatas.
3. Seksio sesarea elektif yang didasarkan atas kecurigaan makrosomia bukan merupakan strategi yang beralasan.
4. Seksio sesarea elektif dapat dibenarkan pada wanita non-diabetik dengan perkiraan berat janin lebih dari 5000 g atau wanita diabetik yang berat lahirnya diperkirakan melebihi 4500 g.
F. Komplikasi pada Ibu
Distosia bahu dapat menyebabkan perdarahan postpartum karena atonia uteri, rupture uteri, atau karena laserasi vagina dan servik yang merupakan risiko utama kematian ibu (Benedetti dan Gabbe, 1978; Parks dan Ziel, 1978)
G. Komplikasi pada Bayi
Distosia bahu dapat disertai morbiditas dan mortalitas janin yang signifikan. Kecacatan pleksus brachialis transien adalah cedera yang paling sering, selain itu dapat juga terjadi fraktur klavikula, fraktur humerus, dan kematian neonatal.
H. Penatalaksanaan Distosia Bahu
Penatalaksanaan ditosia bahu juga harus memperhatikan kondisi ibu dan janin. Syarat-syarat agar dapat dilakukan tindakan untuk menangani distosia bahu adalah :
1. Kondisi vital ibu cukup memadai sehingga dapat bekerjasama untuk menyelesaikan persalinan
2. Masih mampu untuk mengejan
3. Jalan lahir dan pintu bawah panggul memadai untuk akomodasi tubuh bayi
4. Bayi masih hidup atau diharapkan dapat bertahan hidup
5. Bukan monstrum atau kelainan congenital yang menghalangi keluarnya bayi
Karena distosia bahu tidak dapat diramalkan, pelaku praktik obstetric harus mengetahui betul prinsip-prinsip penatalaksanaan penyulit yang terkadang sangat melumpuhkan ini.
1. Teknik Penanganan Distosia Bahu
Prinsip utama dalam penanganan distosia bahu adalah melahirkan badan bayi sesegera mungkin dengan beberapa teknik berikut :
a. Episiotomi
Episiotomi dilakukan dengan tujuan memperluas jalan lahir sehingga bahu diharapkan dapat lahir.
b. Manuver Mc Robert (1983)
1) Dengan posisi ibu berbaring, minta ibu untuk menarik kedua lututnya sejauh mungkin ke arah dadanya, minta dua asisten (boleh suami atau anggota keluarganya) untuk membantu ibu.
2) Tekan kepala bayi secara mantap dan terus-menerus ke arah bawah (kearah anus ibu) untuk menggerakkan bahu anterior di bawah symphisis pubis. Hindari tekanan yang berlebihan pada bagian kepala bayi karena mungkin akan melukainya.
3) Secara bersamaan minta salah satu asisten untuk memberikan sedikit tekanan supra pubis ke arah bawah dengan lembut. Jangan lakukan dorongan pada pubis, karena akan mempengaruhi bahu lebih jauh dan bisa menyebabkan ruptur uteri
c. Manuver Corkscrew Woods (1943)
1) Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan lakukan penekanan pada bahu anterior, ke arah sternum bayi, untuk memutar bahu bayi dan mengurangi diameter bahu
2) Jika perlu, lakukan penekanan pada bahu posterior ke arah sternum.
d. Teknik Pelahiran Bahu Belakang
1) Masukkan satu tangan ke dalam vagina dan pegang tulang lengan atas yang berada pada posisi posterior
2) Fleksikan lengan bayi di bagian siku dan letakkan lengan tersebut melintang di dada bayi.
e. Manuver Rubin (1964)
1) Pertama dengan menggoyang-goyang kedua bahu janin dari satu sisi ke sisi lain dengan memberikan tekanan pada abdomen.
2) Bila tidak berhasil, tangan yang berada di panggul meraih bahu yang paling mudah di akses, kemudian mendorongnya ke permukaan anterior bahu. Hal ini biasanya akan menyebabkan abduksi kedua bahu kemudian akan menghasilkan diameter antar-bahu dan pergeseran bahu depan dari belakang simfisis pubis.
f. Manuver Hibbard (1982)
Menekan dagu dan leher janin ke arah rectum ibu dan seorang asisten menekan kuat fundus saat bahu depan dibebaskan. Penekanan fundus yang dilakukan pada saat yang salah akan mengakibatkan bahu depan semakin terjepit (Gross dkk., 1987)
g. Posisi Merangkak
1) Minta ibu untuk berganti posisi merangkak
2) Coba ganti kelahiran bayi tersebut dalam posisi ini dengan cara melakukan tarikan perlahan pada bahu anterior ke arah atas dengan hati-hati.
3) Segera setelah lahir bahu anterior, lahirkan bahu posterior dengan tarikan perlahan ke arah bagian bawah dengan hati-hati.
h. Manuver Zavanelli (Sandberg, 1985)
1) Mengembalikan kepala ke posisi oksiput anterior atau posterior bila kepala janin telah berputar dari posisi tersebut
2) Memfleksikan kepala dan secara perlahan mendorongnya masuk kembali ke vagina yang diikuti dengan pelahiran secara sesar.
3) Memberikan terbutaline 250 mg subkutan untuk menghasilkan relaksasi uterus.
i. Fraktur Klavikula
Mematahkan klavikula dengan cara menekan klavikula anterior terhadap ramus pubis dapat dilakukan untuk membebaskan bahu yang terjepit.
j. Kleidotomi
Kleidotomi yaitu memotong klavikula dengan gunting atau benda tajam lain, biasanya dilakukan pada janin mati (Schram, 1983)
k. Simfisiotomi
Simfisotomi yaitu mematahkan simfisis pubis untuk mempermudah persalinan juga dapat diterapkan dengan sukses (Hartfield, 1986). Namun Goodwin dkk. Melaporkan bahwa tiga kasus yang mengerjakan simfisiotomi, ketiga bayi mati dan terdapat morbiditas ibu signifikan akibat cedera traktus urinarius.
2. Langkah- langkah Penatalaksanaan Distosia Bahu
a. Asuhan Persalinan Normal 2008
1) melakukan episiotomy,
2) melakukan manuver McRobert dengan tekanan supra pubik.
Biasanya dengan manuver tersebut janin dengan distosia bahu sudah dapat dilahirkan. Namun jika bahu tidak lahir direkomendasikan manuver Corkscrew Woods, teknik pelahiran bahu belakang dan melahirkan dengan posisi merangkak. Sedangkan fraktur klavikula merupakan pilihan terakhir.
b. The American College of Obstetrician
Merekomendasikan langkah-langkah berikut ini untuk penatalaksanaan distosia bahu dengan urut-urutan bergantung pada pengalaman dan pilihan masing-masing operator :
1) Panggil bantuan (mobilisasi asisten, anestesiolog, dan dokter anak). Pada saat ini dilakukan upaya untuk melakukan traksi ringan. Kosongkan kandung kemih bila penuh.
2) Lakukan episiotomy luas (mediolateral) untuk memperluas ruangan posterior
3) Penekanan suprapubik dilakukan pada saat awal oleh banyak dokter karena alasan kemudahannya. Hanya dibutuhkan satu asisten untuk melakukan penekanan suprapubik sementara traksi ke bawah dilakukan pada kepala janin.
4) Manuver McRobert memerlukan dua asisten, tiap asisten memegangi satu tungkai dan memfleksikan paha ibu ke arah abdomen.
Manuver-manuver di atas biasanya dapat mengatasi sebagian besar kasus distosia bahu. Namun, bila manuver ini gagal, langkah-langkah berikut dapat dicoba :
5) Manuver Corkscrew Woods
6) Pelahiran lengan belakang dapat dicoba, tapi jika lengan belakang dalam posisi ekstensi sempurna, hal ini biasanya sulit dilakukan.
7) Teknik-teknik lain sebaiknya dilakukan bila manuver-manuver lain telah gagal, yang termasuk teknik ini adalah fraktur klavikula dan manuver Zavanelli.
Cunningham, F. Gary. 2005. Obstetri Williams Ed. 21 Vol. 1. Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2004. Asuhan Persalinan Normal. Jakarta :Jaringan Nasional Pelatihan Klinik Kesehatan Reproduksi
Saifudin, Abdul Bari .2002. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Jakarta Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Winkjosastro, H. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I Edisi ke-2. Jakarta : EGC
